Схема для защиты контактов реле


Схема для защиты контактов реле
Схема для защиты контактов реле
Схема для защиты контактов реле
Схема для защиты контактов реле
Схема для защиты контактов реле

Конечный результат

При окончании наложения гипсовых повязок, стопа внешне находится в гиперкоррекции, по сравнению с внешним видом нормальной стопы во время ходьбы. На самом деле это не гиперкоррекция. Это полная коррекция стопы с максимальным отведением. Такая коррекция с полным отведением помогает избежать рецидивов и не приводит к гиперкоррекции или пронации стопы.

Коррекция подошвенного сгибания стопы (эквинуса)
Показания

Убедитесь, что были обнаружены показания для коррекции эквинуса.

Подкожное пересечение ахиллового сухожилия

Запланируйте выполнение тенотомии в клинике.

Подготовка семьи

Подготовьте семью, объяснив им суть процедуры. Иногда ребенку могут быть даны легкие успокаивающие лекарства. (A)

Инструменты

Выберите скальпель для тенотомии № 11 или №15, или другой скальпель, по типу офтальмологического.

Подготовка кожи

Обработайте полностью ногу от середины голени до середины стопы антисептиком, пока ассистент держит ногу ребенка за пальцы стопы и бедро (рис. В).

Анестезия

Небольшое количество местного анестетика вводится около сухожилия (рис. С). Слишком много местного анестетика сделает сложной пальпацию сухожилия и саму процедуру.

Тенотомия ахиллового сухожилия

Выполните тенотомию (рис. D) на уровне приблизительно на 1,5 см выше пяточной кости, удерживая стопу в положении максимально возможной тыльной флексии. Избегайте разрезов хряща пяточной кости. Когда сухожилие пересечено, ощущается «щелчок». После тенотомии в типичных случаях появляются дополнительные 20-25° тыльной флексии (рис. Е).

Наложение гипсовой повязки после тенотомии

Наложите пятую гипсовую повязку (рис. F) на стопу, отведенную на 60-70° по отношению к фронтальной плоскости большеберцовой кости. Стопа никогда не должна быть пронирована. Эта повязка остается на 3 недели после полной коррекции.

Снятие гипсовой повязки

Через 3 недели повязка снимается. Обратите внимание на достигнутую коррекцию (рис. G). Теперь тыльная флексия – 30°, деформация исправлена и операционный рубец минимален. Стопа готова к одеванию брейсов.

Атипичная косолапость
Около 2-3% случаев косолапости более трудны для коррекции и такая косолапость описывается как атипичная. Успешное лечение такой косолапости требует специального рассмотрения
Исследование

Осмотр. Большинство стоп при атипичной косолапости короткие и «пухлые» (рис. А). Пятка в положении тяжелого, ригидного эквинуса и варуса. Отмечается глубокая складка над пяткой и выраженная жировая подушка по нижней поверхности пятки. Все кости плюсны заметно согнуты подошвенно, вызывая ригидный кавус и глубокую поперечную складку по подошвенной поверхности стопы (рис. В). Большой палец стопы короче других и переразогнут.

Пальпация. Ладьевидная кость смещена медиально и её бугристость соприкасается с медиальной лодыжкой. Передний отросток пяточной кости выдается перед наружной лодыжкой, и его можно легко спутать с головкой тарана, которая находится выше.

Подвижность. Подтаранный сустав тугоподвижен. Ахиллово сухожилие очень напряжено, широкое и фиброзно перерождено до средней трети голени.

Трицепс. Икроножная мышца маленькая и сосредоточена в верхней трети голени. При односторонней косолапости деформированная стопа короче здоровой на 1,5 – 2 см.
Лечение

Лечение атипичной косолапости требует модификации стандартного протокола. Этапы коррекции следующие.

Идентификация. Ясно пропальпируйте подтаранный сустав, захватив передний отдел стопы одной рукой, а большим и указательным пальцем другой пропальпируйте лодыжки. Большой и указательный пальцы смещаются кпереди, чтобы фиксировать головку таранной кости и пальпировать ладьевидную кость с одной стороны и передний отросток пяточной кости с другой.

Движения в подтаранном суставе могут ощущаться, когда стопа медленно отводится и передний отросток пяточной кости смещается латерально под головкой таранной кости. При атипичной косолапости это движение пяточной кости минимально при первом гипсовании, и может не ощущаться после снятия второго и третьего гипса.

Гипсование. После наложения ваты и гипса на ригидную стопу разместите указательный палец на задней поверхности наружной лодыжки. А большим пальцем той же руки выполните противодавление на наружную часть головки таранной кости – но не на сильно выступающий передний рог пяточной кости. Отмоделируйте область голеностопного сустава, после того как стопа отведена относительно таранной кости.

Отведение стопы в первом гипсе необходимо осуществлять минимум при 60° супинации. Это способствует расцеплению пяточной и таранной костей, исправляет пронацию переднего отдела стопы, уменьшает подошвенное сгибание плюсневых костей, особенно I плюсневой, коррегирует переразгибание I пальца.

Положение гипса. Чтобы предотвратить соскальзывание гипса, колено должно быть согнуто примерно на 120°, а гипс на бедре хорошо отмоделирован.

Тенотомия. После коррекции подошвенного сгибания плюсны, если эквинус все еще ригиден и пяточная кость не может быть отведена под таранной костью, выполняют тенотомию ахиллового сухожилия под местной анастезией. Смена послеоперационного гипса каждые 4-5 дней, пока абдукция и тыльная флексия стопы не получена. Часто необходима фиксация стопы в области лодыжек и тыльная флексия обоими большими пальцами (C). Избегайте гиперабдукции плюсны.

Брейсы. Стандартные ботинки плохо фиксируют атипичную короткую и полную стопу, которая часто выскакивает, вызывая потертости кожи над пяткой. Это ведет к нарушению режима ношения брейсов и быстрому рецидиву деформации. Чтобы улучшить качество фиксации, разработаны брейсы (D), отливаемые из полимерного материала. Они чрезвычайно эффективны в лечении атипичных случаев. Они состоят из сандалий с тремя ремнями из мягкой кожи, которые держат стопу. Сандалии присоединены к планке пластмассовым устройством. Два отверстия на заднике позволяют родителям видеть, что пятка на месте. Эти брейсы обеспечивают комфорт ребенку и облегчение родителям и предотвращают рецидивы.

Брейсы
Протокол ношения брейсов

Брейсы применяются сразу же после снятия последней гипсовой повязки, спустя 3 недели после тенотомии. Брейсы состоят из ботиночек с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке (рис. А). В случаях, когда требуется коррекция одной стопы, корректируемая стопа в брейсе отведена наружу на 60-70°, а нормальная на 30-40° (рис. В). При коррекции двух стоп оба ботиночка отводятся на 70°. Планка должна быть достаточной длины, чтобы пятки были на ширине плеч ребенка. Частой ошибкой является назначение слишком короткой планки, являющейся неудобной для ребенка (рис. С). Планка должна быть согнута под углом 5-10° для удержания стоп в тыльной флексии (рис. D). Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение первых 3 месяцев после снятия гипсовой повязки. После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов в середине дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется, до возраста 3-4 лет.

Типы брейсов

Являются доступными несколько типов промышленно изготовляемых брейсов. В некоторых конструкциях планка фиксирована к обуви постоянно. В других ботинки могут отстегиваться. Одни конструкции позволяют регулировать длину планки, а у некоторых она неизменна. Большинство брейсов стоят приблизительно 100 долларов США. В Уганде протезист Штеенбек сконструировал брейсы, стоимостью 12 долларов США (см. стр. 24). Родителям необходимо предоставить информацию о брейсах перед выполнением тенотомии. Таким образом, у них в распоряжении 3 недели для подготовки. В Соединенных Штатах Америки наиболее используемыми являются брейсы Markell, но в других странах существуют свои модификации (рис. Е). Для предотвращения потертостей и мозолей, вызванных плохо адаптированными ботинками, John Mitchel изготовил обувь с мягкой полимерной подошвой, плотно прилегающей к стопе ребенка. Три мягких кожаных ремня удерживают стопу относительно пластмассовой подошвы.

Для чего нужны брейсы

В конце гипсования стопа находится в положении избыточного отведения (A), которое составляет 60 - 70°. После тенотомии заключительный гипс оставляют на 3 недели. Далее для удержания стопы в достигнутом положении необходимы брейсы. Такое отведение стопы удерживает пяточную кость и передний отдел стопы в положении отведения и предотвращает рецидивы. Стопа будет постепенно возвращаться в правильное положение, 10° наружной ротации. Мягкие ткани по медиальной поверхности остаются растянутыми, только если брейсы используются после гипсования. В брейсах колени остаются свободными; таким образом, ребенок может разгибать их, чтобы растягивать сухожилие икроножной мышцы. Отведение стоп в брейсах с легким изгибом планки (выпуклостью от ребенка) обуславливает сгибание стоп в тыльном направлении. Это способствует растяжению икроножных мышц и ахиллова сухожилия (D).

Важность брейсов

Этапное гипсование по методу Понсети, с последующей подкожной тенотомией, позволяет достичь отличных результатов. Однако, без тщательного следования программе применения брейсов, рецидивы происходят более чем в 80 % случаев. В противоположность этому, рецидивы в семьях, следующих предписаниям, составляют 6% (Моркуенде и другие).

Альтернативы отводящим брейсам

Некоторые хирурги пытались «улучшить» метод Понсети, модифицируя применение брейсов или используя другие брейсы. Они предполагали, что для ребенка будет более удобно обойтись без планки, и поэтому предложили использовать только ботиночки с жестким задником. Такая стратегия лечения всегда ошибочна. Ботиночки сами по себе никакого эффекта не дают. Их функция только в удержании стоп на планке.

Некоторые брейсы ничем не лучше, чем только ботиночки и поэтому не могут применяться для профилактики рецидивов. Может быть использован так называемый коленно-голеностопный брейс, как брейс Wheaton, удерживающий стопу в положении отведения и наружной ротации. Однако, этот брейс фиксирует колено согнутым на 90°. Такая позиция вызывает атрофию и укорочение икроножной мышцы и ахиллова сухожилия, что приводит к рецидиву подошвенного сгибания стопы.

Особенно остро эта проблема стоит в период круглосуточного нахождения в брейсах. В заключение можно сказать, что только брейсы, предписанные согласно методу Понсети, являются приемлемыми для лечения по этому методу, и они должны использоваться до достижения ребенком возраста 3-4 года.

Стратегия общения с семьями о необходимости применения брейсов

Семьи, которые лучше всего принимают ношение брейсов, это те семьи, которые прочитали о лечении косолапости по методу Понсети в Интернете и сами выбрали этот метод. Они приходят на прием к врачу уже ознакомленными и мотивированными. Наименее понимающие родители - это те, которые ничего не знают о методе Понсети и которых необходимо убеждать в эффективности этого метода. Наилучшая стратегия для обеспечения понимания - ознакомить родителей и привить им своеобразную «культуру метода Понсети». Это помогает увидеть метод лечения Понсети как образ жизни, требующий соответствующего поведения. Используйте преимущество, которое вы получаете при взаимных встречах, происходящих в течение еженедельного наложения гипсовых повязок, чтобы поговорить с родителями и сделайте акцент на важности применения брейсов. Расскажите им, что метод лечения Понсети имеет две фазы: начальную фазу, когда накладываются гипсовые повязки и в течение которой врач выполняет всю работу, и фазу применения брейсов, в течение которой всю работу выполняют родители. В день, когда после тенотомии снимается последняя гипсовая повязка, передайте «жезл ответственности» родителям. Во время начального инструктажа, обучите родителей, как одевать брейсы. Предложите им попрактиковаться в надевании и снятии брейсов несколько раз в течение нескольких первых дней и предложите им снимать брейсы на короткое время в течение этих некоторых дней, чтобы позволить стопам ребенка приспособиться к ботинкам. Обучите родителей выполнять упражнения для колен ребенка (сгибание и разгибание в брейсах) так, чтобы ребенок привык двигать обеими ногами одновременно. (Если ребенок пытается двигать только одну ногу, планка этому препятствует, и ребенок может беспокоиться). Предупредите родителей, что может быть несколько тяжелых ночей, пока ребенок привыкнет к брейсам (рис. А). Назначьте следующий осмотр через 10-14 дней. Главной целью этого визита будет проконтролировать, правильно ли родители одевают брейсы. Если все хорошо, назначьте следующий визит через 3 месяца, когда ребенку можно будет сократить время нахождения в брейсах.

Мы контролируем следование предписаниям семьями наших пациентов, находящихся в стадии применения брейсов, часто звоня им между визитами к врачу. Родители всегда могут позвонить нам, если им выпадает трудный период во время применения брейсов, так что мы можем работать и между встречами. Вначале, например, дети могут сбрасывать ботиночки, если они затянуты неправильно. Приклеивание небольшой прокладки к верхнему обводу внутренней части задника ботинка может помочь удержать стопы зафиксированными в ботиночках (рис. B).

Когда прекратить применение брейсов

Иногда у ребенка развивается чрезмерный вальгус пятки и наружная торсия большеберцовой кости при использовании брейсов. В таких случаях врач должен изменить угол наружной ротации в брейсах приблизительно от 70° до 40°.

Как долго продолжать применение брейсов в ночное время? Нет научно обоснованного ответа на этот вопрос. «Ригидные» стопы должны быть фиксированы до возраста 4 лет, в то время как «эластичные» стопы могут быть фиксированы до 2 лет (рис. С). Не всегда легко определить, какая стопа «эластичная», а какая «ригидная». Поэтому рекомендуется даже «эластичные» стопы фиксировать в брейсах до 3-4 лет, при условии, что ребенок все еще проявляет терпимость к применению брейсов в ночное время. Большинство детей привыкают к брейсам, и это становится частью их образа жизни. Однако, если предписанное применения брейсов становится проблематичным после 2-летнего возраста, может возникнуть необходимость прекратить их использование для обеспечения хорошего ночного отдыха ребенка и родителей.

Такая снисходительность не допустима для пациентов младшего возраста. До достижения возраста 2 лет, дети должны находиться в брейсах, не смотря ни на какие препятствия.

Варианты брейсов
Несколько брейсов эффективны, чтобы удержать коррекцию и предотвратить рецидивы.

Абдукционные брейсы Steenbeek

H.M. Steenbeek, работающий на Christoffel Blinden Mission в Katalemwa Cheshire Home в Кампале, Уганда, развивал брейсы, которые могут быть сделаны из простых, легко доступных материалов. Брейсы эффективны в поддержании коррекции, удобны, легки в изготовлении, недороги, и идеально подходят для широко распространенного использования. Изготовление брейсов требует только обычных сапожных инструментов, швейной машинки и инструментов для обработки металлов и сварки. Необходимые материалы широко доступны. Для уточнения деталей свяжитесь с Михаелем Штеенбеком

Схема для защиты контактов реле Схема для защиты контактов реле Схема для защиты контактов реле Схема для защиты контактов реле Схема для защиты контактов реле Схема для защиты контактов реле Схема для защиты контактов реле

Изучаем далее:



Вышивка накатка на ткани

Свечи своими руками для чайников

Новогодняя открытка мтс

Как обертывать подарки бумагой

Сшить своими руками покрывало из квадратов